Bbibliografía

http://es.scribd.com/doc/109285046/Traumatologia-epidemiologia-fracturas-2

http://mural.uv.es/rasainz/1.2_%20Grupo5_Trabajo_Traumatismos%20oseos.pdf

Cuidados de Enfermería

Pacientes Con Tracción

Cuidados Generales:

• Informar a los padres sobre la técnica, propósito y consecuencias. Repetir la información y reforzarla con frecuencia. 

• Animar a los padres a que participe en las decisiones que afectan a su atención, ya que así el individuo reducirá los sentimientos de impotencia y se fomentará el afrontamiento. 

• Fomentar actividades de distracción que puedan realizarse.

• Proporcionar al paciente un colchón firme a fin de minimizar úlceras por presión. 

• Favorecer giros y cambios de posición del cuerpo y brindar comodidad dentro de los límites de la tracción.

• Ayudar a satisfacer necesidades como comer, bañarse, vestirse y evacuar.

• Fomentar que la persona ejercite las articulaciones no inmovilizadas para evitar su deterioro. 

• Valorar el estado neurovascular.

Tracción Cutánea

Actividades:

• Evitar arrugas y deslizamientos del vendaje de tracción.

• Mantener una posición adecuada para que la pierna o el brazo permanezcan en posición neutral. 

• Evitar que lo fragmentos óseos se muevan uno contra otro. 

• Evitar que el paciente gire de lado a lado, más bien cambie de posición ligeramente con ayuda.

Tracción Esquelética

Actividades:

• Comprobar que las cuerdas estén en los carriles de las poleas, que las pesas cuelguen con libertad y que los nudos de las cuerdas se aten de forma segura. 

• Alinear el cuerpo del paciente según lo prescrito.

• Proteger e inspeccionar los codos y tobillos en busca de zonas de presión. 

• Colocar un trapecio sobre la cama del sujeto y al alcance de éste. 

• En el caso de que no pueda moverse para ningún lado, la enfermera proporcionará el máximo confort a la espalda de su paciente librándole de arrugas de migajas. 

• Valorar el estado neurovascular de la extremidad inmovilizada por lo menos cada hora. 

• Valorar las zonas de presión cutánea. 

• Valorar la temperatura corporal. 

• Animar al paciente a realizar ejercicios activos de flexión y extensión del tobillo y contracciones isométricas de los músculos de la pantorrilla.

• Evitar el desarrollo de osteomielitis en los sitios de los tornillos. 

• Valorar el drenaje y el sitio del tornillo en busca de signos de infección, como inflamación, dolor y drenaje purulento.

Pacientes Con Fijación Externa

Actividades:

• Preparación psicológica de los padres y niño ya que el aparato se ve tosco y extraño. 

• Elevar extremidad para reducir la hinchazón. 

• Vigilar el estado neuromuscular de la extremidad cada 2 horas (sitio del tornillo para observar enrojecimiento, supuración, sensibilidad, dolor y aflojamiento del tornillo).

• Limpiar cada sitio de tornillo tres veces al día. 

• Ayudar al paciente a movilizarse dentro de los límites prescritos de apoyo de peso. 

• Valorar signos de infección (exudado, enrojecimiento, sensibilidad y dolor) o aflojamiento de las agujas.

• Enseñar a los padres la manera de ajustar las varillas y encargarse de los cuidados cutáneos. 

• Retirar el fijador cuando cicatriza el tejido blando. 

Pacientes Enyesados

Cuidados generales:

• Informar a los padres sobre el problema patológico y el propósito, así como las expectativas. 

• Preparar a la persona para la aplicación del enyesado, describirle apariencia, sonidos y sensaciones anticipadas. 

• Se aliviará el dolor mediante elevación de la parte afectada, aplicación de hielo y las dosis usuales de analgésicos prescritos. 

• Fomentar la movilidad de las articulaciones que no estén inmovilizadas. 

• Vigilar la circulación, movimiento y sensación de la extremidad afectada al valorar los dedos de la mano o pie y compararlos con los de la extremidad opuesta. 

• Enseñar al paciente a detectar síntomas de complicaciones.

• Elevación de extremidad inmovilizada por encima del corazón, para promover el retorno venoso. 

• Enseñar a ejercitar las articulaciones por encima y por debajo el yeso.

Enyesados del BrazO

• Para controlar la hinchazón producida, la enfermera eleva el brazo inmovilizado. 

• Cuando la persona está acostada, el brazo se eleva de modo que cada articulación está colocada en un sitio más alto que la articulación proximal precedente. 

• Usar un cabestrillo cuando la persona ambula. Para evitar la presión sobre los nervios, el cabestrillo debe distribuir el peso que apoya sobre una gran zona y no solo en la parte posterior del cuello.

Enyesados de la Pierna

• La enfermera apoya la pierna del sujeto sobre almohadas al nivel del corazón para controlar la hinchazón. 

• Valoración neurovascular de la pierna (observando color, temperatura capacidad de movilización…) 

• Enseñar a deambular con seguridad utilizando dispositivos de apoyo, comomuletas. 

• Aconsejar al paciente que mantenga reposo y eleve la pierna enyesada.

Enyesados del Cuerpo

• Preparar y posicionar adecuadamente al paciente. 

• Ayudar con los cuidados de la piel e higiene Para evitar grietas o depresiones, apoyar al individuo sobre un colchón firme con almohadas flexibles. 

• Girar a la persona hacia el lado no lesionado cada 2 horas para aliviar la presión y permitir que el enyesado seque. 

• Cambios de posición, si no está contraindicado, utilizando un trapecio. 

•  Inspeccionar la piel alrededor de los bordes del enyesado en busca de signos de irritación. Bañar o masajear la piel tocando por debajo de los bordes del enyesado con los dedos. 

• Reconocer la reacción de ansiedad (síndrome de enyesado), proporcionar un ambiente en que la persona se sienta segura.

Traumatismos Óseos

• Valorar signos de afectación neurovascular periferica, para asegurar reconocimiento e intervención de precoces.

• Valorar presencia de dolor de la extremidad afectada que no se alivia con analgésia. Dolor con los movimientos pasivos, frialdad, palidez, parestesias, disminución de los pulsos.

• Evaluar la eficacia de la analgésia y otras medidas, para el control del dolor. 

• Mantener la alineación e inmovilización.

• Manejar suavemente y de forma correcta la extremidad afectada.

• Administrar analgésicos y relajantes musculares según pauta médica. 

• Vigilar signos de infección( Aumenta el riesgo de infección ante: Rotura de la continuidad de la piel (fractura abierta)dispositivos de fijación externa,Incisión quirúrgica.

• Valorar la zona lesionada (drenaje, ampollas, pigmentación)

• Vigilar la temperatura.

• Valorar recuento de leucocitos. 

• Utilizar técnica aséptica para la limpieza de dispositivos de fijación cambios de vendaje.

• Obtener cultivo de la herida ante sospecha de infección.

• Administrar ATB.

• Detectar puntos de presión de la piel. 

• Examinar puntos potenciales de presión. 

• Valorar las zonas cutáneas espuestas a tracción porque los dispositivos pueden provocar presión inadecuada y riesgo de necrosis. 

• Enseñar al paciente que no debe introducir objetos ni rascarse dentro del yeso, para no provocar lesión tisular.

• Pedir al paciente que comunique zonas calientes, quemazón dolor ,humedad o mal olor en los extremos de vendajes y yesos.

• Enseñar aprendizaje de la marcha con dispositivos de ayuda 

• Ajustar los dispositivos y ensayar con el paciente la carga y la marcha.

Mantenimiento y Restauración de la Función

• Controlar la inflamación elevando la extremidad lesionada y aplicar hielo, y vigilar el estado neurovascular. 

• La inquietud, ansiedad y molestias se controlarán mediante cambios de posición, consuelo y estrategias para aliviar el dolor. 

• Alentar los ejercicios isométricos y de fijación muscular para minimizar la atrofia por desuso y fomentar la circulación. 

• La reanudación gradual de las actividades se fomenta dentro de la prescripción terapéutica. Con la fijación interna, el cirujano determina la cantidad de movimiento y tensión que puede soportar la extremidad y prescribe el nivel de actividad y el apoyo de peso.

Tratamiento Abierto de las Fracturas no Específicas

Indicaciones del tratamiento abierto. Existen varios tipos de indicación de reducción abierta y osteosíntesis: 

-Indicaciones precisas o absolutas, que serían aquellas en las que no sería posible obtener una reducción perfecta y el obtenerla es fundamental para conseguir un buen resultado: 

• Fracturas articulares desplazadas, considerándose como tales aquéllas cuyo desplazamiento sea mayor de 2 mm.

• Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento y llegan hasta la articulación (tipos III y IV de Salter y Harris).

— Siempre que existan dificultades para la utilización del tratamiento cerrado. 

• Polifracturados; ya que, facilita el manejo de las fracturas y del paciente. 

• Traumatismos craneoencefálicos graves.

Métodos de osteosíntesis:

Las osteosíntesis en el niño, al tener periostio muy activo, no es preciso que sean rígidas como en el adulto; ya que, al ser la consolidación más rápida y ser facilitada por los movimientos elásticos que se producen a nivel del foco de fractura, se estimula la producción del callo de fractura. No obstante, en algunas fracturas con osteosíntesis mínimas, puede reforzarse la fijación de los fragmentos con vendajes enyesados.

Tratamiento Cerrado de las Fracturas no Específicas

El tratamiento de las fracturas del niño tiene como objetivos fundamentales: 

1.Obtener una consolidación precoz. 

2.Evitar los desplazamientos de los fragmentos una vez obtenida la reducción. 

3.Evitar la lesión y trastornos de los cartílagos de crecimiento. 

4.Evitar la aparición de complicaciones. 

En el niño, a diferencia del adulto, es preferible el tratamiento 

 

En el niño, a diferencia del adulto, es preferible el tratamiento cerrado de las fracturas, quedando el quirúrgico o abierto para algunas circunstancias o fracturas concretas. Los factores que llevan o justifican esta actitud son:

a) Presencia de un grueso periostio que ayuda a estabilizar la fractura una vez conseguida la reducción. 

b) Buena tolerancia de los métodos de inmovilización, siendo desconocidas la rigidez articular y la atrofia por desuso 

c) Rápida curación de las mismas que, por tanto, precisan tiempos cortos de inmovilización; 

d) Capacidad del hueso infantil para remodelar una fractura defectuosamente consolidada, siendo innecesarias muchas veces, las reducciones anatómicas que requiere el adulto.

Maniobras de reducción: Es aconsejable la anestesia general o sedación profunda del niño para obtener una correcta reducción. 

Debe consistir en invertir el mecanismo traumático que originó la fractura y llevar el fragmento distal a la posición en que se encuentra el proximal. 

Para ello, se necesitará neutralizar las fuerzas musculares que actúen sobre dichos fragmentos, así como relajar los tejidos blandos que han quedado íntegros y que rodean el foco de fractura. A veces, para conseguirlo hay que angular los fragmentos.

Inmovilización: Una vez conseguida la reducción, puede conseguirse la inmovilización mediante dos métodos, el vendaje enyesado o la tracción longitudinal sobre el miembro fracturado, bien en forma percutánea o bien transesquelética, mediante clavos transfixiantes. 

Vendaje enyesado: es la forma más común de inmovilización de un miembro fracturado,extendiendo el vendaje una articulación por arriba y otra por debajo de la fractura.

Inconvenientes del tratamiento cerrado. A pesar de ser el método de tratamiento más utilizado en niños, no está exento de ciertos inconvenientes, tales como: 

• No proporciona una inmovilización rígida de los fragmentos de la fractura. 
• Siempre existe la posibilidad de desviaciones de fragmentos y consolidaciones viciosas. 
• Puede aparecer síndrome compartimental (1%) debido o 540 a la compresión por el yeso. 
• En fracturas que requieren ingreso, la pérdida de escolaridad y estancia hospitalaria puede ser importante en algunas fracturas. 
• Algunos tipos de yeso son incómodos para el niño y la familia (yesos pelvipédicos). 
• Los vendajes enyesados exigen ser renovados con alguna frecuencia y ser vigilados de forma más exhaustiva que los del adulto.

Clasificación y Tipos de Fracturas Pediátricas

El hueso infantil al fracturarse puede afectar el trazo al cartílago de crecimiento. 

Cuando no lo hace, debido a las características especiales ya enunciadas, puede sufrir fracturas específicas que sólo se dan en la infancia y que requieren por tanto también maniobras de tratamiento especiales. 

Éstas serán las fracturas en rodete, tallo verde y la incurvación plástica diafisaria. 

Cuando el agente traumático obra con elevada energía, las fracturas en nada difieren en sus características de las que se dan en el adulto y su denominación puede hacerse según su localización, tipo del trazo de fractura o su mecanismo de producción.

Fracturas Específicas de la Infancia:

• Fracturas en rodete, toro o caña de bambú. 
• Fracturas en tallo verde. 
• Incurvación plástica diafisaria.

Fracturas no Específicas:

• Localización (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias). 
• Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas). 
• Mecanismo (espontáneas o patológicas, estrés o fatiga). 
• Fracturas que afectan al cartílago fisario.

         • Clasificación de Salter y Harris, 1963.
         • Clasificación de Peterson, 1994.

Clasificación de las epifisiolisis según Salter y Harris en 5 tipos:

                                               

                                   

          

Clasificación de las epifisiolisis según Peterson, en la que incluye dos tipos nuevos:

Epidemiologia

Es un problema importante para la salud pública ya que los traumatismos en la infancia siguen siendo la primera causa de muerte y un 20% de los mismos son fracturas. La mayor parte de las fracturas en la infancia se producen después de los 6 años de edad. 

Las fracturas más frecuentes se producen en el miembro superior (50%) y la causa más probable, aunque depende de la edad, será globalmente el accidente doméstico y el deportivo. Entre el 15 y el 20% de ellas, se va a afectar el cartílago de crecimiento, pudiendo ensombrecer el pronóstico.

Los accidentes traumáticos en los niños siguen siendo la primera causa de muerte y se estima que un 20% de los mismos son fracturas. Aumentan linealmente con la edad, pudiendo aparecer ya desde el momento del nacimiento como fracturas obstétricas, y según la edad varían las causas de las mismas.

   

La posibilidad de que un niño sufra una fractura a lo largo de su período de crecimiento es mayor en niños (42%) que en niñas (27%). Aproximadamente, el80% de las fracturas se producen después de los 6 años.

                                      

Las fracturas del miembro superior son más frecuentes que en el inferior. En el miembro superior, las fracturas más frecuentes serían: la distal del radio, seguida por las fracturas de las falanges de los dedos y, ya con menor frecuencia, la clavícula, carpo, metacarpo y porción distal del húmero.

                           

        

El hueso del niño tiene características anatómicas, fisiológicas y biomecánicas diferentes a los del adulto y esto determinará que las fracturas tengan aspectos clínicos y radiográficos diferentes y, por tanto, que evolucionen de forma también más favorable, justificando que el tratamiento sea cerrado en la mayoría de ellas.

Caracteristicas Especificas del Hueso Infantil

Las fracturas de los niños difieren de las de los adultos debido principalmente a que los huesos en aquéllos tienen diferencias estructurales y anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que hacen posible que aparezcan determinados tipos de fracturas que entrañan no solamente problemas diagnósticos específicos, sino que además, en la mayoría de casos, los planteamientos de los tratamientos sean diferentes a los utilizados en el adulto. Por esto, la clásica frase de que “los niños no son precisamente adultos pequeños” sería plenamente aplicable aquí.

Las diferencias con el hueso adulto serán:

Diferencias Anatómicas

a)Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis, que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y dos hechos posibles. Uno de ellos, de mal pronóstico, por aparición de una deformidad progresiva; el otro, la corrección por remodelamiento de una fractura viciosamente consolidada. 

b)Periostio grueso, osteogénicamente activo y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.

c)Estructura ósea más porosa y mejor vascularizada, especialmente en las metáfisis, lo que hace que sean raras la pseudoartrosis y retardos de consolidación en el niño. Las consolidaciones serán igualmente rápidas, lo cual lleva a un riguroso control radiográfico de las fracturas en las dos primeras semanas, puesto que luego será difícil su corrección por manipulación. 

d)Presencia de epífisis sin osificar que, según la edad del niño y en determinadas localizaciones, plantean problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura.

Diferencias Fisiológicas

a)Crecimiento y remodelación ósea muy activos, siendo común la corrección espontánea de algunas fracturas mal consolidadas.

b)Consolidación rápida de las fracturas, con períodos de inmovilización no más cortos que en el adulto.

c)Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente un cartílago de crecimiento.

Diferencias Biomecánicas

a)Hueso con diferente coeficiente de elasticidad y, por tanto, con posibilidad de sufrir mayor deformidad elástica que el adulto, pudiendo incluso llegar a producirse incurvaciones plásticas.

b)Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento.

Luego, siempre hay que tener presente que es más frecuente durante el período de crecimiento la fractura fisaria que el esguince.

Características Generales del Hueso Infantil

El esqueleto del niño presenta características anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que lo diferencian del adulto y hacen posible que aparezcan fracturas específicas que sólo aparecen en ellos, tal como la fractura en rodete, tallo verde y deformidad plástica (ver fotos)

El estudio epidemiológico nos muestra que el 80% de las fracturas se dan en mayores de 6 años, localizándose el 70% de ellas en el miembro superior y siendo las causas más frecuentes la caída casual en edades precoces y las lesiones deportivas, con un 30%, en niños mayores de 6 años.
El tratamiento cerrado es desde tiempos clásicos el de elección y, tras las maniobras de reducción, la inmovilización en vendaje enyesado es el método más utilizado. Se analizan los tipos, ventajas e inconvenientes.
El tratamiento abierto quedaría limitado a fracturas que requieren reducciones anatómicas, fracturas asociadas a otras lesiones viscerales o polifracturados y aquéllas en las que representaría una clara ventaja respecto al tratamiento cerrado.

La remodelación de fracturas mal consolidadas es un fenómeno relativamente frecuente al utilizar el método cerrado. Se analizan sus tipos, causas y los factores que contribuyen a su corrección.

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